Het juist en correct invullen van alle gegevens zal ons helpen een zo juist mogelijke offerte te berekenen.

Stap - van -: Aanvraag

* vereist

Met welk kantoor wenst u contact op te nemen?
Aanspreking
Geboortedatum*
Geslacht*
Adres
Contactgegevens
Overige
Occasionele bestuurder < 26 jaar
Geboortedatum voornaamste bestuurder*
Datum afgifte rijbewijs*
volgende
Uw voertuig
Aantal kilometers per jaar*
Type 4x4
Privé of beroepsgebruik*
Datum van eerste inschrijving van het voertuig*
volgende
Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Dekking omnium*
Cataloguswaarde
Factuurwaarde
Bestuurdersverzekering
Pechverhelping/Bijstand
Gewenste premiebetaling*
Extra veiligheidsopties
volgende
Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering?*
Uw huidige / laatst gekende BM graad (op laatste vervaldagbericht)
Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar*
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar*
Uw bericht